Trombosis Venosa Profunda: Todo Lo Que Necesitas Saber Sobre Trombosis Venosa Profunda y KOL #1 Dr. Harry Roger Büller

La trombosis venosa profunda es la obstrucción parcial o completa del lumen del vaso venoso a causa de un trombo de fibrina, el cual provoca una reducción del aporte sanguíneo a tejidos circundantes y una reacción inflamatoria local con capacidad para embolizar cualquier vaso sanguíneo del cuerpo.

La trombosis venosa profunda (comunmente abreviada DVT por sus siglas en Inglés) es una enfermedad cardiovascular de alta mortalidad. Es un motivo de consulta en adultos que sucede con relativa frecuencia.

La trombosis venosa profunda de los miembros inferiores es la más frecuente y puede ser proximal (venas femorales, poplíteas e ilíacas ), o distal (afecta las ramas distales de las venas poplíteas). Estos trombos venosos pueden llegar a desprenderse, migrar por la circulación venosa al ventrículo derecho y, posteriormente, alojarse en las arterias pulmonares, ocasionando un tromboembolismo pulmonar (TEP).

Para comprender lo que sucede en este evento trombótico, es necesario mencionar la triada de Virchow: Hipercoagulabilidad sanguínea, lesión endotelial y estasis sanguínea. La hipercoagulabilidad, es el aumento en la predisposición de un individuo a la formación excesiva o inadecuada de coágulos sanguíneos, esta condición puede ser hereditaria o adquirida.

Esta condición provoca alteración en el vaso sanguíneo (tortuosidad) y afecta el endotelio del vaso, causando adhesión y formación de trombos de sangre por estasis sanguínea (estancamiento), resultando en menor velocidad del flujo de sangre en los vasos .

Síntomas de trombosis venosa profunda

El abordaje de la trombosis venosa profunda de miembros inferiores comprende la historia clínica, con enfoque en factores de riesgo para desarrollar eventos trombóticos, el examen físico completo, y la estratificación del riesgo.

La sintomatología es variada, la condición puede ser asintomática o sintomática, manifestada por un amplio espectro de signos y síntomas, por lo que es imprescindible un diagnóstico oportuno.

Los pacientes con trombosis venosa en miembros inferiores se caracterizan por presentar los siguientes datos:

• Edema
• Dolor localizado
• Inflamación en una o ambas extremidades
• Hematomas o cambios de coloración de la zona
• Cambios en la percepción del dolor
• Otros hallazgos menos específicos como hematomas

En los casos de tromboembolismo pulmonar, condición que se origina por el desprendimiento de microtrombos a la circulación pulmonar, los síntomas pueden estar ausentes, pero es importante resaltar que se manifiesta con:

• Sudoración
• Ansiedad
• Disnea (dificultad respiratoria de aparición repentina)
• Palpitaciones
• Dolor torácico
• Hemoptisis (tos con sangre)
• Mareos
• Síncope
• Cianosis

Para complementar, el diagnóstico clínico, posterior a los hallazgos en el examen físico mencionados anteriormente, debe incluirse un modelo predictivo (test de Wells) y la prueba del dímero-D. Sus resultados indicarán si existe la necesidad o no de realizar las exploraciones complementarias pertinentes que confirmen el riesgo de tromboembolismo pulmonar.

Por otra parte, los exámenes de laboratorio, pueden aportar un diagnóstico diferencial de otras enfermedades, así como la presencia sospechosa o complicación de un tromboembolismo. Entre ellos, los más solicitados son el dímero-D y los tiempos de coagulación, los cuales permiten detectar condiciones de hipercoagulabilidad.

Sin embargo, es importante tener presente que existen otras condiciones o enfermedades que pueden elevar el dímero-D, como por ejemplo las quemaduras, el embarazo, cáncer, e insuficiencia renal.

Otro estudio imagenológico importante, es el ultrasonido o ecosonograma doppler venoso de miembros superiores o inferiores, siendo un procedimiento simple, rápido, seguro y no invasivo. El USG doppler permite determinar la oclusión de la luz de un vaso y determina el diagnóstico de trombosis venosa.

¿ Cuál es el código de diagnóstico ICD 10 para Trombosis Venosa Profunda ?

El código de diagnóstico ICD 10 para Trombosis Venosa Profunda es "I82.40" (Acute embolism and thrombosis of unspecified deep veins of lower extremity).

Causas de trombosis venosa profunda:

Existen múltiples factores que pueden contribuir al desarrollo de trombosis venosa profunda, entre ellos se encuentran:

• Edad mayor a 60 años
• Cáncer
• Tabaquismo (incluyendo a fumadores pasivos)
• Uso de moduladores de los receptores de estrógenos (tamoxifeno, raloxifeno)
• Insuficiencia cardíaca
• Enfermedades con hipercoagulabilidad

• Síndrome con anticuerpos antifosfolipídicos
• Deficiencia de antitrombina
• Mutación del factor V Leiden (resistencia a la proteína C activada)
• Trombocitopenia inducida por heparina
• Trastornos fibrinolíticos hereditarios
• Hiperhomocisteinemia
• Aumento del factor VIII
• Aumento del factor XI
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Deficiencia de proteína C
• Deficiencia de proteína S
• Variante G-A del gen de la protrombina
• Inmovilización de pacientes en cama
• Catéteres venosos permeables
• Traumatismos de las extremidades
• Neoplasia mieloproliferativa (hiperviscosidad)
• Síndrome nefrótico
• Obesidad
• Anticonceptivos orales o estrogenoterapia
• Embarazo y puerperio
• Antecedentes de tromboembolia venosa
• Anemia drepanocítica (anemia falciforme)
• Cirugía dentro de los 3 meses anteriores
• Traumatismos en general

Estos factores de riesgo, predisponen a las diferentes condiciones que llevan a la trombosis venosa profunda, tanto en miembros superiores como inferiores.

La trombosis venosa profunda del miembro inferior se debe con mayor frecuencia a:

• Alteración del retorno venoso (p. ej., en pacientes inmovilizados)
• Lesión o disfunción endotelial (p. ej., después de fracturas de pierna)
• Hipercoagulabilidad

La trombosis venosa profunda de los miembros superiores más a menudo se debe a:

• Lesión endotelial generada por catéteres venosos centrales, marcapasos o drogadicción intravenosa
• Lesión tumoral que comprime la vena cava superior (que causa síndrome de la vena Cava superior) síntomas como tumefacción facial, dilatación de las venas del cuello y eritema facial).
• Estado de hipercoagulabilidad o a la compresión de la vena subclavia en el opérculo torácico (trombosis de esfuerzo o síndrome de Paget-Schroetter).

La formación de trombos que dan origen a una trombosis venosa profunda suele comenzar en las cúspides de las válvulas venosas. Los trombos están formados por trombina, fibrina y eritrocitos con una cantidad relativamente escasa de plaquetas (trombos rojos); sin tratamiento, los trombos pueden propagarse en dirección proximal o hacia los pulmones (tromboembolismo pulmonar).

Tratamiento de la trombosis venosa profunda

El tratamiento de la trombosis venosa profunda debe centrarse en la prevención, tomando en cuenta a aquellas personas con factores de riesgo como: obesidad, tabaquismo, hipertensión, sedentarismo y limitada movilidad (postoperatoria o durante la convalecencia de enfermedades médicas), debe ser primordial.

En el caso de que un paciente ya haya presentado trombosis venosa profunda, un tratamiento adecuado permite evitar o reducir posibles complicaciones a corto y largo plazo.

El tratamiento farmacológico con anticoagulantes parenterales, ha permitido una disminución en la morbi-mortalidad. El objetivo principal de la anticoagulación no es sólo erradicar el trombo existente, sino prevenir la formación de nuevos coágulos.

En la actualidad los fármacos anticoagulantes que se pueden utilizar para el tratamiento de trombosis venosa profunda en miembros inferiores son las anticoagulantes parenterales y orales, como la heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular.

Estudios demuestran que la heparina de bajo peso molecular es el fármaco de primera elección en el manejo de eventos trombóticos, a menos que el paciente presente alguna contraindicación que no permita su uso.

Se ha observado que el uso de estos fármacos de dos a cuatro horas después de su inicio, ofrece protección ante futuros episodios trombóticos. La heparina parenteral se debe administrar de manera conjunta con antagonistas de la vitamina K como la warfarina por los primeros días, y con un control estricto de tiempos de coagulación y monitoreo médico.

Posteriormente, la warfarina será el medicamento de mantenimiento para evitar próximos eventos trombóticos. La fase de mantenimiento se debe mantener por semanas o meses, dependiendo del paciente, porque el objetivo de la anticoagulación es prevenir la recurrencia de eventos trombóticos y la decisión de continuar o suspender el tratamiento debe de ser personalizada y tomada en base al riesgo de sangrado.

Otra terapéutica consiste en la aplicación de un filtro de vena cava inferior, el cual es un dispositivo que se introduce y se desplaza por el sistema venoso a nivel de la vena femoral hasta la vena cava inferior, con el objetivo de localizar y evitar el paso de émbolos, así como su posible migración.

Las indicaciones para el uso de este dispositivo son: presentar episodios recurrentes de trombosis venosa en pacientes quienes ya hayan recibido tratamiento anticoagulante, edema agudo de pulmón, trombosis venosa proximal, o contraindicación absoluta para tratamiento con anticoagulantes.

También se utiliza la trombolisis, método que consiste en la administración de un fármaco trombótico dentro del sistema venoso, con el objetivo de eliminar el coágulo que obstruye la luz del vaso. Sin embargo, este método no se utiliza a menudo por el riesgo de sangrado, por lo que es necesario un estudio previo de pruebas de coagulación en busca de trombofilias.

Así mismo, otras complicaciones que limitan el uso de este procedimiento son: hemólisis, taponamiento cardiaco, perforación de las arterias pulmonares y bradicardia.

La venografía con contraste se empleaba para confirmar el diagnóstico de trombosis venosa profunda, pero se reemplazó en gran medida por la ecografía, que no es invasiva, se realiza con mayor facilidad y posee casi la misma precisión para detectar la trombosis venosa profunda.

La venografía puede indicar si los resultados de la ecografía son normales pero la sospecha de trombosis venosa profunda previa a la prueba es elevada. La desventaja sería la alergia a los agentes de contraste.

Otras pruebas incluyen la venografía por resonancia magnética con un medio de contraste intravenoso y la resonancia magnética directa de los trombos, muy útil en el diagnóstico de la embolia pulmonar.

Cirugía para tratar la trombosis venosa profunda

La cirugía rara vez es necesaria. No obstante, en la flegmasia alba dolorosa o la flegmasia cerúlea dolorosa, que no responden a trombolíticos, resulta fundamental llevar a cabo una trombectomía, una fasciotomía, o ambas para intentar evitar una gangrena que conduzca a la pérdida del miembro.

Prevención de trombosis venosa profunda:

La trombosis venosa profunda (TVP) es una enfermedad con una alta morbimortalidad, por lo que es necesario prevenirla. Existen dos grandes objetivos para aplicar medidas profilácticas: las físicas, dirigidas a combatir el estasis venoso, y las farmacológicas, más eficaces, encaminadas a reducir la hipercoagulabilidad. Esto favorece la prevención de complicaciones tromboembólicas, la reducción de la mortalidad relacionada o las secuelas a largo plazo del tromboembolismo venoso, como el síndrome post-trombótico.

Para ello, la profilaxis del tromboembolismo pulmonar consiste en la aplicación de medidas físicas y/o farmacológicas, con una duración que depende de la evaluación de los factores de riesgo trombótico que presenta cada paciente y se basa en la aplicación de cuatro recomendaciones principales:

Medidas generales

• Mantenerse hidratado
• Evitar hábitos tabáquicos
• Tener una alimentación saludable para evitar el sobrepeso
• Realizar ejercicio regularmente
• Tomar medidas de descanso en viajes prolongados, así como hacer ejercicios de flexión y extensión (bombeo)
• Control de enfermedades crónicas para evitar complicaciones.

Movilización precoz

Incluye movilización activa o pasiva y mantener las extremidades elevadas. Especialmente relevante posterior a intervenciones quirúrgicas o enfermedades limitantes que predisponen a riesgos tromboembólicos.

Métodos mecánicos

Consisten en el empleo de medias elásticas de compresión gradual y/o botas de compresión neumática intermitente.

Métodos farmacológicos

Consisten en la administración por vía subcutánea (SC), vía oral o endovenosa de heparinas, heparina no fraccionada (HNF), de bajo peso molecular (HBPM), o pentasacárido. El fármaco más recomendable es la heparina de bajo peso molecular subcutánea en dosis única diaria, sin necesidad de monitorización en el laboratorio.

Complicaciones de la trombosis venosa profunda

Las complicaciones frecuentes de la trombosis venosa profunda incluyen

• Insuficiencia venosa crónica
• Síndrome postflebítico
• Embolia pulmonar

La insuficiencia venosa crónica es un daño en las venas de las piernas que impide que la sangre fluya con normalidad. El síndrome posflebítico es una insuficiencia venosa crónica causada por un coágulo de sangre en las venas.

La embolia pulmonar depende del tamaño y de la cantidad de émbolos: un émbolo pequeño puede obstruir una arteria pulmonar de pequeño calibre, causando la muerte de un fragmento del tejido pulmonar (infarto pulmonar). En el caso de un émbolo pulmonar grande puede bloquear la arteria pulmonar, causando así hipotensión arterial, hipoxemia y muerte súbita.

Con menor frecuencia, la trombosis venosa profunda produce

• Leuco flegmasia dolorosa o flegmasia cerúlea, ambas responsables del desarrollo de gangrena venosa si no se diagnostican y tratan en forma oportuna.
• Infección en los coágulos venosos, en este fenómeno se describen:

• Tromboflebitis supurada de la vena yugular (síndrome de Lemierre).
• Tromboflebitis pélvica séptica, en la que se producen trombosis pélvicas posparto, que luego se infectan y causan fiebre intermitente.
• Tromboflebitis supurada (séptica), una infección bacteriana de una vena periférica superficial; comprende la infección y la formación de coágulos que suele producirse debido a la colocación de un catéter venoso.

Tromboembolismo venoso en el embarazo

Es una causa importante de morbimortalidad en el embarazo, puede presentarse debido a:

• La capacitancia y la presión venosa en las piernas se incrementan, lo que produce estasis.
• El embarazo causa cierto grado de hipercoagulabilidad.

Sin embargo, la mayoría de los trombos y los émbolos se desarrollan en el posparto y derivan de un traumatismo vascular durante el parto. El riesgo de desarrollar el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda puede aumentar durante aproximadamente seis semanas después del parto. Este riesgo también aumenta con las cesáreas.

Conclusiones:

La trombosis venosa profunda es una entidad patológica que se relaciona altamente con factores de riesgo como agentes que originan estados de hipercoagulabilidad, factores predisponentes como enfermedades crónicas que afecten la circulación y favorece el estasis venoso y aquellos relacionados con uso de fármacos, dispositivos como catéteres venosos. La prevención y tratamiento oportuno disminuye el riesgo de complicaciones, y el tratamiento con fármacos anticoagulantes es de elección en estos pacientes.

 

Dr. Harry Roger Büller: KOL #1 para Trombosis Venosa Profunda

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